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「問題解決」メルマガセミナー!

企業では日々問題が発生しており、利益を圧迫しています。経営トップをはじめ全社員が「問題解決力」を磨くことが大切です。さまざまな問題解決のノウハウを公開します。

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ゴム製滑り台が強風に飛ばされ11人が怪我をした事故を斬る!

2016/06/08


            ◆◆「問題解決」メルマガセミナー◆◆

       ●この記事の知人、同僚、友人への転送は大いに歓迎です。●

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<ご挨拶>

問題解決の事例やノウハウを公開してまいります。どうか末永くお付き合いをいただ
くようお願いいたします。

            彩愛コンサルピア代表 下山明央

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     <第328回>「ゴム製滑り台が強風に飛ばされ11人が怪我をした事故を斬る!」

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企業は生き物だ。だから毎日のように問題が発生する。それを迅速に解決して再発防止に結
び付けている企業ばかりではない。
未解決の問題が蓄積し、大きなマグマとなり、やがて爆発する。大きな社会問題にまで発展
し、下手をすると廃業や倒産にまで追い込まれる。
本メルマガでは、問題のジャンルは問わず、多くの問題を取り上げ、解決のノウハウを公開
する。

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■問題の発生原因には、二つある。一つは「直接原因」で二つ目が「動機的原因」である。
 この二つの切り分けを行い、「動機的原因」を追求して再発防止対策を講じれば、同じ問
 題・類似の問題の発生に歯止めがかかり、問題の発生頻度も激減する。「動機的原因」の
 追求こそが大事なのだ。■

<今回のメニュー>【異業種にこそ、ヒント山積!】
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【1】なぜゴム製の滑り台が強風に飛ばされて11人も怪我をしたのか!
【2】ゴム製滑り台の安全を確保するための対策!
【3】今日のポイント
【4】編集後記

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金言:マニュアルに書くのは簡単、だがそれを守ることは難しい。

平成28年3月30日の午後、神奈川県小田原市の児童公園でゴム製の滑り台が強風にあおられて
吹き飛ばされ、児童6人と大人5人の合わせて11人が怪我を負う事故が発生した。事故のあっ
た午後2時過ぎには最大瞬間風速11.1メートルの強い風が吹いていた。

滑り台は空気を抜いた状態で200キロあり、20キロの錘(おもり)を10個つけて固定していた
と言う。

空気を入れて使用するエア遊具をめぐっては過去にも強風にあおられての事故が起きている。
2008年に、愛知県蒲郡市のレジャー施設でビニール製の遊具が風にあおられて中で遊んでい
た子供たちが外に投げ出され、3人が重軽傷を負っている

また海外では死亡事故も起こっている。中国では昨年の6月、エア遊具が突風で吹き飛ばされ、
3歳の女児が死亡した。

業界団体の日本エア遊具安全普及協会では、安全に使用するために自主的にガイドラインを
設けていて10メートルを超える強風の場合、利用者を退場させ、運営を中断するなどとして
いる。小田原市の公園でも10メートルを超える場合は使用を中止すると言うマニュアルにな
っていいたが、肝心の風速計を設置していない。6〜7人もの係り員がいながらみすみす事故
を起こしてしまったのだ。

そこで今回は、「ゴム製滑り台が強風に飛ばされ11人が怪我をした事故を斬る!」と言うテ
ーマを採り上げる。



【1】なぜゴム製の滑り台が強風に飛ばされて11人も怪我をしたのか!

春休みで児童公園はたくさんの親子連れで賑わっていた。滑り台は高さが5メートル、幅3.5
メートル、奥行き8.5メートル。突風を警戒して通常6〜8個付ける20キロの錘を10個に増やし
てはいた。事故直前の小田原市内では10.8メートルの強風を記録していた。

風速計はなく、あくまでも現場担当者の判断に任せていた。運営を委託されている業者は
「風が強くなったので営業をやめようとした矢先だった」と苦しい言い訳をしている。


【直接原因】

(1)市も委託された業者も安全意識希薄 

「仏作って魂入れず」の例えの通りである。マニュアルを作ったことで安心し、それを遵守
する意識が薄弱すぎる。


【動機的原因】

(1)風速計すら未設置(前提条件の欠如)

マニュアルでは風速が10メートルになったら運営中止としておきながら風速計すら未設置だ
った。委託している運営業者の係員に対しては「KKD(勘と経験と度胸)で運営せよ」と
言うことのようだ。お役所仕事の典型だろう。

(2)空気を入れれば浮力が発生(前提条件の欠如)

滑り台は空気を抜いた状態で200キロとのことだが空気を入れた状態での重さが確認されて
いない。空気を入れれば当然浮力が働くから相当軽くなるのではないか。風船を思い出し
てほしい。20キロの錘何個で風速何メートルまで耐えることができるのかの実験データす
らなさそうだ。行き当たりパッタリだった。

(3)6〜7人いた係員は烏合の衆だった(前提認識の欠如)

滑り台のそばには6〜7人もの係員がいたそうだ。風が強くなってきたのに中止を決断する
者はいなかった。何の係りなのだろうか。自分たちのミッションをどう認識していたのだ
ろうか。ただの烏合の衆だったのではないのか。

(4)市は業者に委託しっぱなし(前提条件の欠如)

小田原市はアミューズメント遊具の販売を手掛ける「インターリコム」と言う業者に設置
・運営を委託していた。業者に委託しっぱなしで、実際安全管理を怠っていた。



【2】ゴム製滑り台の安全を確保するための対策!

特に「動機的原因」に掲げた内容に対して再発防止のメスを入れることが大切だ。

(1)風速計を設置すること

刻々と変化する風速を正しく捉え、余裕を見て、例えば風速8メートルになったら即座に運
営を中止し、避難誘導すべきこと。

(2)浮力の発生を念頭に滑り台の固定方法を改善すること

浮き袋を使えばカナヅチの人(泳ぎの苦手な人)でも水に浮くから泳ぐことができる。20
キロの錘を6〜8個、いや10個に増やせば本当に吹き飛ばされないのかを科学的に検証すべ
きだ。そして滑り台の固定方法を改善すべきだ。例えば地中に太くて長い鉄棒を10本叩い
て打ち込むなど、対策方法はいくつもあるだろう。

(3)6〜7人の係員が烏合の衆ではいけない

鳥がたくさん集まってギャーギャー騒いでいる様にも似ている。係員の中のリーダーは誰
なのかがはっきりしていない。リーダーが適切に判断して大声で避難を呼びかければ滑り
台が飛ばされてもけが人を出さずに済むはずだ。

(4)市は委託業者をマネジメントする義務と責任を果たすこと

お役所仕事は直ぐに改めるべきだ。業者に委託することは問題ないが、あくまで主体性を
失ってはならない。業者をしっかり教育し、問題が起きないようにマネジメントする義務
と責任があることを肝に銘じることだ。



【3】今日のポイント

(1)風速計を設置することこと。風速を正しくキャッチし、安全を見て早めに避難させ
   るように日ごろから市役所職員と設置業者合同での教育訓練しておくことだ。

(2)浮力の発生を念頭に滑り台の固定方法を改善すること。

(3)6〜7人の係員が烏合の衆ではいけないこと。リーダーを明確に決め、リーダーは適
   切に判断して運営中止やお客様に対して避難を宣言すべきこと。

(4)市は委託業者をマネジメントする義務と責任を果たすこと。問題が起きないように
   マネジメントする義務と責任があることを肝に銘じること。



【4】編集後記

JR埼京線はこの程度の風と思えるときでも運行を一時中断する。荒川の鉄橋を渡るとき
車体が浮いて脱線する恐れがあるからだろう。強風で車体が浮いての脱線転覆事故は過去
に日本全国で何件も起こっている。乗客には迷惑を掛けるが、安全を優先しているのだ。

小田原市役所の皆さんも安全が全てに優先するように頭を切り替えてほしいと願う。


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次回は、「採用の見返りに男女の関係を迫った創業家御曹司を斬る!」を解説します。

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        彩愛コンサルピア代表 下山明央

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